Zamawiający: Gmina Koluszki	Załącznik nr 1
ul. 11 Listopada 65
95 - 040 Koluszki

FORMULARZ OFERTOWY

Nazwa i adres Wykonawcy:.............................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................................
Numer telefonu/fax........................................................................................................................................................... e-mail:..............................................................................................................................................................................

Oferujemy wykonanie zamówienia na
„Świadczenie usług pocztowych dla potrzeb Urzędu Miejskiego
w Koluszkach”.
za cenę:

1.Cenę brutto:...........................................................................................................................................................

słownie:…...................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Wykonawca oświadcza, że przy realizacji zamówienia nie będzie/będzie* korzystał z pomocy firm podwykonawczych.

Nazwa firmy podwykonawcy (o ile są znane)	Zakres prac zamierzony do zlecenia podwykonawcy

* niepotrzebne skreślić
5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogólnymi warunkami zamówienia i innymi dokumentami postępowania, nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

Wartość poszczególnych rodzajów przesyłek

Lp.	Rodzaj przesyłki	Szacowana ilość korespondencji w ciągu 12 miesięcy	Cena jednostkowa brutto	Wartość brutto (iloczyn 3 i 4)
1	2	3	4	5
1	List zwykły (przesyłka listowa nierejestrowana, ekonomiczna)
GABARYT A
do 350 g	4.000
ponad 350 g do 1000 g	5
ponad 1000 g do 2000 g	5
GABARYT B
do 350 g	2
ponad 350 g do 1000 g	2
ponad 1000 g do 2000 g	2
2	List zwykły priorytetowy (przesyłka listowa nierejestrowana)
GABARYT A
do 350 g	190
ponad 350 g do 1000 g	4
ponad 1000 g do 2000 g	3
GABARYT B
do 350 g	5
ponad 350 g do 1000 g	5
ponad 1000 g do 2000 g	2
3	List polecony (przesyłka listowa rejestrowana ekonomiczna )
GABARYT A
do 350 g	23.000
ponad 350 g do 1000 g	90
ponad 1000 g do 2000 g	10
Usługa: potwierdzenie odbioru krajowe	22.000
GABARYT B
do 350 g	6
ponad 350 g do 1000 g	10
ponad 1000 g do 2000 g	5
Usługa: potwierdzenie odbioru krajowe	15
4	Zwrot listów poleconych (listy, które zostały wysłane za potwierdzeniem odbioru, a nie odebrane przez adresatów)
GABARYT A
do 350 g	2.500
ponad 350 g do 1000 g	1
ponad 1000 g do 2000 g	1
5	List polecony priorytetowy krajowy
GABARYT A
do 350 g	100
ponad 350 g do 1000 g	2
ponad 1000 g do 2000 g	1
Usługa: potwierdzenie odbioru krajowe	70
GABARYT B
do 350 g	1
ponad 350 g do 1000 g	1
ponad 1000 g do 2000 g	1
Usługa: potwierdzenie odbioru krajowe	2
6	List zwykły priorytetowy zagraniczny
do 50 g	1
ponad 50 g do 100 g	1
7	List zwykły ekonomiczny zagraniczny
do 50 g	1
ponad 50 g do 100 g	40
8	List polecony priorytetowy zagraniczny
STREFA A
do 50 g	25
ponad 50 g do 100 g	3
ponad 100 g –do 350 g	1
ponad 350 g do 500 g	4
Usługa: Potwierdzenie odbioru zagraniczne	25
STREFA B
do 50 g	5
ponad 50 g do 100 g	1
Usługa: Potwierdzenie odbioru zagraniczne	5
9	Zwrot listów poleconych zagranicznych (listy, które zostały wysłane za potwierdzeniem odbioru a nie odebrane przez adresatów)
STREFA A
do 50 g	2
ponad 50 g do 100 g	2
ponad 100 g –do 350 g	1
ponad 350 g do 500 g	1
STREFA B
do 50 g	1
ponad 50 g do 100 g	1
10	Paczka ekonomiczna krajowa – GABARYT A
do 1 kg	4
ponad 1 kg do 2 kg	1
ponad 2 kg do 5 kg	1
Usługa: Potwierdzenie odbioru krajowe.	4
11	Paczka priorytetowa krajowa – GABARYT A
do 1 kg	1
ponad 1 kg do 2 kg	1
ponad 2 kg do 5 kg	1
Usługa: Potwierdzenie odbioru krajowe.	1
12	Przesyłka kurierska krajowa
Przesyłka kurierska do 0,5 kg	1
Przesyłka kurierska ponad 0,5 kg do 1 kg	1
Przesyłka kurierska ponad 1 kg do 5 kg	1
Usługa: Potwierdzenie odbioru krajowe.	1
13	Usługa odbioru przesyłek z siedziby Zamawiającego.	12 miesięcy
Cena brutto oferty (suma wierszy w kolumnie 5)

Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogólnymi warunkami zamówienia i innymi dokumentami postępowania, nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

…............................	…...........................................................................
data	Podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania	w imieniu wykonawcy