Zamawiający: Gmina Koluszki	Załącznik nr 1
ul. 11 Listopada 65
95 - 040 Koluszki

FORMULARZ OFERTOWY

Nazwa i adres Wykonawcy:.............................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................................
Numer telefonu/fax........................................................................................................................................................... e-mail:..............................................................................................................................................................................

Oferujemy wykonanie zamówienia na
„ Budowę boiska sportowego na terenie przy świetlicy wiejskiej we wsi Felicjanów oraz wykonanie oświetlenia terenu wokół świetlicy”.
za cenę:

netto:..........................................................................................................................................................................

słownie:…...................................................................................................................................................................

podatek VAT:.............................................................................................................................................................
słownie:.......................................................................................................................................................................

brutto:........................................................................................................................................................................

słownie:…...................................................................................................................................................................

1. Okres udzielonej gwarancji i rękojmi wynosi............................................................miesięcy.
(nie krótszy niż 36 m-cy i nie dłuższy niż 60 m-cy)

2. Informujemy, że wybór oferty będzie prowadzić*/nie będzie prowadzić* do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i w zakresie następującego rodzaju towaru lub usługi............ …................................................................., których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, a ich wartość wynosi.............................zł (bez kwoty podatku).

3. Wykonawca oświadcza, że przy realizacji zamówienia nie będzie*/będzie* korzystał z pomocy firm podwykonawczych.

Nazwa firmy podwykonawcy (o ile są znane)	Zakres prac zamierzony do zlecenia podwykonawcy

* niepotrzebne skreślić
4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogólnymi warunkami zamówienia i innymi dokumentami postępowania, nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)

Zamawiający: Gmina Koluszki	Załącznik nr 2

ul. 11 Listopada 65

95 - 040 Koluszki

Wykonawca:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Budowa boiska sportowego na terenie przy świetlicy wiejskiej we wsi Felicjanów oraz wykonanie oświetlenia terenu wokół świetlicy, prowadzonego przez Urząd Miejski w Koluszkach oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu.

…………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

, w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

…………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. …………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

Zamawiający: Gmina Koluszki	Załącznik nr 3

ul. 11 Listopada 65

95 - 040 Koluszki

Wykonawca:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Budowa boiska sportowego na terenie przy świetlicy wiejskiej we wsi Felicjanów oraz wykonanie oświetlenia terenu wokół świetlicy, prowadzonego przez Urząd Miejski w Koluszkach , oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp.

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust. 5 pkt 1-2 i 4 - 8.

…………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..…………………...........………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. …………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

Załącznik nr 4

.........................................

(pieczęć firmowa Wykonawcy)

Lista podmiotów należących do tej samej
grupy kapitałowej/informacja o tym, że wykonawca nie należy do grupy kapitałowej

Zgodnie z art. 24 ust. 5 pkt 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Budowa boiska sportowego na terenie przy świetlicy wiejskiej we wsi Felicjanów oraz wykonanie oświetlenia terenu wokół świetlicy informuję, że: nie należę/należę1 do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych.
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy
z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015, poz. 184 ze zmianami):2

Lp.	Nazwa podmiotu	Adres podmiotu

1 niepotrzebne skreślić

2 wypełnić w przypadku należenia do grupy kapitałowej,

Zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy Pzp wykonawca w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o których mowa w art. 86 ust. 5 ustawy, przekazuje zamawiającemu oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp. Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiazania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji
w postępowaniu o udzielenie zamówienia

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)

UWAGA:

- Podpisuje każdy wykonawca składający ofertę. W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się
o zamówienie, niniejsze oświadczenie składa każdy z wykonawców w imieniu swojej firmy.

Załącznik nr 5

....................................................

(pieczęć firmowa Wykonawcy)

WYKAZ
ROBÓT BUDOWLANYCH

Lp	Zleceniodawca	Rodzaj i zakres robót budowlanych - minimum jedno zadanie polegające na wykonaniu boiska sportowego ze sztuczną nawierzchnią o powierzchni nie mniejszej niż 400 m² (słownie: czterysta metrów kwadratowych).	Data wykonania	Miejsce wykonania	Wartość robót brutto

Z załączeniem dowodów określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)

Uwaga:

- Wykonawca, który będzie polegał na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, zobowiązany jest do przedłożenia pisemnego zobowiązania tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia;

Załącznik nr 6

.........................................

(pieczęć firmowa Wykonawcy)

WYKAZ OSÓB

KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA

Lp	Imię i nazwisko osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia	Kwalifikacje zawodowe (posiadane uprawnienia)	Doświadczenie	Wykształcenie	Zakres wykonywanych czynności	Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami (umowa o pracę, umowa zlecenie, zobowiązanie itp.)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)

Uwaga:

Wykonawca, który będzie dysponował osobami innych podmiotów, zobowiązany jest do przedłożenia pisemnego zobowiązania innych podmiotów do udostępnienia tych osób na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.