Zamawiający: Gmina Koluszki	Załącznik nr 1

ul. 11 Listopada 65

95 - 040 Koluszki

FORMULARZ OFERTOWY

Nazwa i adres Wykonawcy:.............................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................................
Numer telefonu/fax........................................................................................................................................................... e-mail:..............................................................................................................................................................................

Oferujemy wykonanie zamówienia na
„Przebudowę drogi wewnętrznej we wsi Gałkówek Parcela na odcinku od drogi powiatowej Nr 2911E do granicy z Gminą Brzeziny”.
za cenę:

netto:..........................................................................................................................................................................

słownie:…...................................................................................................................................................................

podatek VAT:.............................................................................................................................................................
słownie:.......................................................................................................................................................................

brutto:........................................................................................................................................................................

słownie:…...................................................................................................................................................................

1. Okres udzielonej gwarancji i rękojmi wynosi............................................................miesięcy.
(nie krótszy niż 60 m-cy i nie dłuższy niż 84 m-ce)

2. Informujemy, że wybór oferty będzie prowadzić*/nie będzie prowadzić* do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i w zakresie następującego rodzaju towaru lub usługi............ …................................................................., których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, a ich wartość wynosi.............................zł (bez kwoty podatku).

3. Wykonawca oświadcza, że przy realizacji zamówienia nie będzie*/będzie* korzystał z pomocy firm podwykonawczych.
Wykonawca powierzy podwykonawcom następujący zakres prac:

* niepotrzebne skreślić
4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogólnymi warunkami zamówienia i innymi dokumentami postępowania, nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)

..........................................	Załącznik nr 2

(pieczęć firmowa Wykonawcy)

Oświadczenie

o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu

art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w przetargu nieograniczonym na: Przebudowę drogi wewnętrznej we wsi Gałkówek Parcela na odcinku od drogi powiatowej Nr 2911E do granicy
z Gminą Brzeziny oświadczam, iż spełniam warunki dotyczące:

posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania,

posiadania wiedzy i doświadczenia,

dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do
wykonania zamówienia,

sytuacji ekonomicznej i finansowej.

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)

..........................................	Załącznik nr 3

(pieczęć firmowa Wykonawcy)

Oświadczenie

o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Przebudowę drogi wewnętrznej we wsi Gałkówek Parcela na odcinku od drogi powiatowej
Nr 2911E do granicy z Gminą Brzeziny niniejszym składam oświadczenie, iż brak jest podstaw do wykluczenia mnie z udziału w postępowaniu z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)

UWAGA:

- Podpisuje każdy wykonawca składający ofertę. W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie, niniejsze oświadczenie składa każdy z wykonawców w imieniu swojej firmy.

Załącznik nr 4

.........................................

(pieczęć firmowa Wykonawcy)

Lista podmiotów należących do tej samej
grupy kapitałowej/informacja o tym, że wykonawca nie należy do grupy kapitałowej

Zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Przebudowę drogi wewnętrznej we wsi Gałkówek Parcela na odcinku od drogi powiatowej Nr 2911E do granicy z Gminą Brzeziny informuję, że: nie należę / należę1 do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych.
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy
z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z póżn. zm.):2

Lp.	Nazwa podmiotu	Adres podmiotu

1 niepotrzebne skreślić

2 wypełnić w przypadku należenia do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Pzp

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)
UWAGA:

- Podpisuje każdy wykonawca składający ofertę. W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie, niniejsze oświadczenie składa każdy z wykonawców w imieniu swojej firmy.

Załącznik nr 5

....................................................

(pieczęć firmowa Wykonawcy)

WYKAZ
ROBÓT BUDOWLANYCH

Lp	Zleceniodawca	Rodzaj i zakres robót budowlanych - minimum 1 zadanie polegające na modernizacji, remoncie, przebudowie lub budowie drogi o nawierzchni bitumicznej o powierzchni minimum 2.000 m².	Data wykonania	Miejsce wykonania	Wartość robót brutto

Z załączeniem dowodów określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.
Podwykonawcom, na których zasoby powołuję/powołujemy się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa
w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp. zamierzam/y powierzyć wykonanie następujących części zamówienia:

a) Firmie ……………………..................wykonanie robót ………………………………...

b) Firmie ……………………................. wykonanie robót ………………........................

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)

Uwaga:

- Wykonawca, który będzie polegał na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, zobowiązany jest do przedłożenia pisemnego zobowiązania tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia;

Załącznik nr 6

.........................................

(pieczęć firmowa Wykonawcy)

WYKAZ OSÓB

KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA

Lp	Imię i nazwisko osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia	Kwalifikacje zawodowe (posiadane uprawnienia)	Doświadczenie	Zakres wykonywanych czynności	Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami (umowa o pracę, umowa zlecenie, zobowiązanie itp.)

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)

Uwaga:

Wykonawca, który będzie dysponował osobami innych podmiotów, zobowiązany jest do przedłożenia pisemnego zobowiązania innych podmiotów do udostępnienia tych osób na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.