Zamawiający: Gmina Koluszki	Załącznik nr 1
ul. 11 Listopada 65
95 - 040 Koluszki

FORMULARZ OFERTOWY

Nazwa i adres Wykonawcy:.............................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................................
Numer telefonu/fax........................................................................................................................................................... e-mail:..............................................................................................................................................................................

Oferujemy wykonanie zamówienia na
„Sukcesywne świadczenie usług pocztowych dla potrzeb Urzędu Miejskiego
w Koluszkach”.
za cenę:

1.Cenę brutto:...........................................................................................................................................................

słownie:…...................................................................................................................................................................

2. Termin płatności faktur wynosi ……………………………….dni od dnia wystawienia faktury.

Wykonawca wypełnia liczbę dni podając jedną z liczb (tj. 30, 21 lub 14). Kryterium „termin płatności faktur” jest punktowane w ocenie ofert w zakresie od 0 do 40 punktów, jak podano w pkt. XIII siwz.
W przypadku podania terminu płatności faktur krótszego niż 14 dni lub dłuższego niż 30 dni, oferta zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust.1 pkt 2.

3.Informujemy, że wybór oferty będzie prowadzić*/nie będzie prowadzić* do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i w zakresie następującego rodzaju towaru lub usługi............ …................................................................., których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, a ich wartość wynosi.............................zł (bez kwoty podatku).

4. Wykonawca oświadcza, że przy realizacji zamówienia nie będzie/będzie* korzystał z pomocy firm podwykonawczych.

Nazwa firmy podwykonawcy (o ile są znane)	Zakres prac zamierzony do zlecenia podwykonawcy

* niepotrzebne skreślić
5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogólnymi warunkami zamówienia i innymi dokumentami postępowania, nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

Wartość poszczególnych rodzajów przesyłek

Lp.	Rodzaj przesyłki	Szacowana ilość korespondencji w ciągu 12 miesięcy	Cena jednostkowa brutto	Wartość brutto (iloczyn 3 i 4)
1	2	3	4	5
1	List zwykły (przesyłka listowa nierejestrowana, ekonomiczna)
GABARYT A
do 350 g	4.000
ponad 350 g do 1000 g	5
ponad 1000 g do 2000 g	5
GABARYT B
do 350 g	2
ponad 350 g do 1000 g	2
ponad 1000 g do 2000 g	2
2	List zwykły priorytetowy (przesyłka listowa nierejestrowana)
GABARYT A
do 350 g	190
ponad 350 g do 1000 g	4
ponad 1000 g do 2000 g	3
GABARYT B
do 350 g	5
ponad 350 g do 1000 g	5
ponad 1000 g do 2000 g	2
3	List polecony (przesyłka listowa rejestrowana ekonomiczna )
GABARYT A
do 350 g	23.000
ponad 350 g do 1000 g	90
ponad 1000 g do 2000 g	10
Usługa: potwierdzenie odbioru krajowe	22.000
GABARYT B
do 350 g	6
ponad 350 g do 1000 g	10
ponad 1000 g do 2000 g	5
Usługa: potwierdzenie odbioru krajowe	15
4	Zwrot listów poleconych (listy, które zostały wysłane za potwierdzeniem odbioru, a nie odebrane przez adresatów)
GABARYT A
do 350 g	2.500
ponad 350 g do 1000 g	1
ponad 1000 g do 2000 g	1
5	List polecony priorytetowy krajowy
GABARYT A
do 350 g	100
ponad 350 g do 1000 g	2
ponad 1000 g do 2000 g	1
Usługa: potwierdzenie odbioru krajowe	70
GABARYT B
do 350 g	1
ponad 350 g do 1000 g	1
ponad 1000 g do 2000 g	1
Usługa: potwierdzenie odbioru krajowe	2
6	List zwykły priorytetowy zagraniczny
do 50 g	1
ponad 50 g do 100 g	1
7	List zwykły ekonomiczny zagraniczny
do 50 g	1
ponad 50 g do 100 g	40
8	List polecony priorytetowy zagraniczny
STREFA A
do 50 g	25
ponad 50 g do 100 g	3
ponad 100 g –do 350 g	1
ponad 350 g do 500 g	4
Usługa: Potwierdzenie odbioru zagraniczne	25
STREFA B
do 50 g	5
ponad 50 g do 100 g	1
Usługa: Potwierdzenie odbioru zagraniczne	5
9	Zwrot listów poleconych zagranicznych (listy, które zostały wysłane za potwierdzeniem odbioru a nie odebrane przez adresatów)
STREFA A
do 50 g	2
ponad 50 g do 100 g	2
ponad 100 g –do 350 g	1
ponad 350 g do 500 g	1
STREFA B
do 50 g	1
ponad 50 g do 100 g	1
10	Paczka ekonomiczna krajowa – GABARYT A
do 1 kg	4
ponad 1 kg do 2 kg	1
ponad 2 kg do 5 kg	1
Usługa: Potwierdzenie odbioru krajowe.	4
11	Paczka priorytetowa krajowa – GABARYT A
do 1 kg	1
ponad 1 kg do 2 kg	1
ponad 2 kg do 5 kg	1
Usługa: Potwierdzenie odbioru krajowe.	1
12	Przesyłka kurierska krajowa
Przesyłka kurierska do 0,5 kg	1
Przesyłka kurierska ponad 0,5 kg do 1 kg	1
Przesyłka kurierska ponad 1 kg do 5 kg	1
Usługa: Potwierdzenie odbioru krajowe.	1
13	Usługa odbioru przesyłek z siedziby Zamawiającego.	12 miesięcy
Cena brutto oferty (suma wierszy w kolumnie 5)

Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogólnymi warunkami zamówienia i innymi dokumentami postępowania, nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

…............................	…...........................................................................
data	Podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania	w imieniu wykonawcy

Zamawiający: Gmina Koluszki	Załącznik nr 2

ul. 11 Listopada 65

95 - 040 Koluszki

Wykonawca:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Sukcesywne świadczenie usług pocztowych dla potrzeb Urzędu Miejskiego w Koluszkach” prowadzonego przez Gminę Koluszki oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu.

…………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

…………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. …………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

Zamawiający: Gmina Koluszki	Załącznik nr 3

ul. 11 Listopada 65

95 - 040 Koluszki

Wykonawca:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Sukcesywne świadczenie usług pocztowych dla potrzeb Urzędu Miejskiego w Koluszkach” prowadzonego przez Gminę Koluszki , oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp.

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust. 5 pkt. 1-2 i 4 - 8.

…………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..…………………...........………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. …………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

Załącznik nr 4

.........................................

(pieczęć firmowa Wykonawcy)

Lista podmiotów należących do tej samej
grupy kapitałowej/informacja o tym, że wykonawca nie należy do grupy kapitałowej

Zgodnie z art. 24 ust. 5 pkt 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Sukcesywne świadczenie usług pocztowych dla potrzeb Urzędu Miejskiego
w Koluszkach informuję, że: nie należę/należę1 do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych.
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy
z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t. j. Dz. U. z 2017, poz. 229 ze zmianami):2

Lp.	Nazwa podmiotu	Adres podmiotu

1 niepotrzebne skreślić

2 wypełnić w przypadku należenia do grupy kapitałowej,

Zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy Pzp wykonawca w terminie 3dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o których mowa w art. 86 ust. 5 ustawy, przekazuje zamawiającemu oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp. Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiazania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji
w postępowaniu o udzielenie zamówienia

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)

UWAGA:

- Podpisuje każdy wykonawca składający ofertę. W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się
o zamówienie, niniejsze oświadczenie składa każdy z wykonawców w imieniu swojej firmy.