Zamawiający: Gmina Koluszki	Załącznik nr 1 część 1
ul. 11 Listopada 65
95 - 040 Koluszki

FORMULARZ OFERTOWY (składany do oferty)

Nazwa i adres Wykonawcy:.............................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................................
Numer telefonu/fax........................................................................................................................................................... e-mail:..............................................................................................................................................................................

1. Oferujemy wykonanie zamówienia na:
„Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w Gminie Koluszki.”
CZĘŚĆ I obejmuje: Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego
w sołectwie Gałków Duży w ulicach:
1) ulica Jesienna na całym odcinku - około 600 m,
2) ulica Dzieci Polskich na odcinku od ulicy Orzechowej do Gałkówka Parceli, około 650 m,
3) ulica Armii Krajowej na odcinku od ulicy Głównej do ulicy Południowej, około 700 m,
4) ulica Skrajna od ulicy Głównej, odcinek około 200 m,
za cenę:

netto:..........................................................................................................................................................................

słownie:…...................................................................................................................................................................

brutto:........................................................................................................................................................................

słownie:…...................................................................................................................................................................
2.FORMULARZ CEN NA OPRACOWANIE DOKUMENTACJI PROJEKTOWEJ NA POSZCZEGÓLNE ULICE - CZĘŚCI 1.

Lp	Część 1 – opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w sołectwie Gałków Duży	Cena netto (zł)	Cena brutto (zł)
1	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Jesiennej.
2	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Dzieci Polskich.
3	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Armii Krajowej.
4	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Skrajnej.
5	Sprawowanie nadzoru autorskiego nad opracowaną dokumentacją -1 przyjazd projektanta ( uwaga: cenę za jeden przyjazd w ramach nadzoru autorskiego należy pomnożyć x 4 przyjazdy i taką kwotę wpisać do tabeli )
Ogółem

3. Na potrzeby przyznania punktów w kryterium kwalifikacje zawodowe i wykształcenie osoby wyznaczonej do realizacji zamówienia, Wykonawca deklaruje, że osoba wyznaczona do realizacji zamówienia posiada wykształcenie wyższe oraz posiada uprawnienia budowlane do projektowania nie krócej niż dwa lata

LP	Imię i Nazwisko	Kwalifikacje zawodowe (posiadane uprawnienia)	Wykształcenie	Data uzyskania uprawnień budowlanych do projektowania
1

4. Informujemy, że wybór oferty będzie prowadzić*/nie będzie prowadzić* do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i w zakresie następującego rodzaju towaru lub usługi............ …................................................................., których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, a ich wartość wynosi.............................zł (bez kwoty podatku).

5. Wykonawca oświadcza, że przy realizacji zamówienia nie będzie*/będzie* korzystał z pomocy firm podwykonawczych.

Nazwa firmy podwykonawcy (o ile są znane)	Zakres prac zamierzony do zlecenia podwykonawcy

* niepotrzebne skreślić

6. Informujemy, że jesteśmy (zaznaczyć właściwe)
☐ małym przedsiębiorstwem
☐ średnim przedsiębiorstwem
☐ żadne z powyższych
w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2006 r. poz. 1829)

7. „OŚWIADCZAMY, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.**

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

** W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

8. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogólnymi warunkami zamówienia i innymi dokumentami postępowania, nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)

Zamawiający: Gmina Koluszki	Załącznik nr 1 część 2
ul. 11 Listopada 65
95 - 040 Koluszki

FORMULARZ OFERTOWY (składany do oferty)

Nazwa i adres Wykonawcy:.............................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................................
Numer telefonu/fax........................................................................................................................................................... e-mail:..............................................................................................................................................................................

1. Oferujemy wykonanie zamówienia na:
„Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w Gminie Koluszki.”
CZĘŚĆ II obejmuje: Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego
w sołectwie Gałków Mały Wschód I, w ulicach:

1) ulica Zagajnikowa na odcinku od ulicy Partyzantów do ulicy Łódzkiej, około 900 m.
2) ulica Zgodna na odcinku od ulicy Partyzantów do ulicy Łódzkiej, około 500 m,
3) ulica Brzozowa na odcinku od ulicy Partyzantów do ulicy Łódzkiej, około 600 m,
4) ulica Andrzeja na odcinku od ulicy Łódzkiej do ulicy Lipowej oraz ulica Andrzeja nr 17, około 650 m,
5) ulica Letniskowa na odcinku od ulicy Partyzantów do ulicy Łódzkiej, odcinek około 1000 m,
6) ulica Łąkowa na odcinku od ul. Łódzkiej do ulicy Partyzantów, około 1000 m,
7) ulica Lipowa, odcinek około 450 m,
8) ulica Borowiecka na odcinku od ulicy Łódzkiej do ulicy Krańcowej, odcinek około 600 m, oraz ulica Borowiecka do nr 40 na odcinku około 120 m (działki nr 653/4, 652/4)
9) ulica Krótka na odcinku od ul. Borowieckiej do ulicy Łódzkiej, około 300 m,
za cenę:

netto:..........................................................................................................................................................................

słownie:…...................................................................................................................................................................

brutto:........................................................................................................................................................................

słownie:…...................................................................................................................................................................
2. FORMULARZ CEN NA OPRACOWANIE DOKUMENTACJI PROJEKTOWEJ NA POSZCZEGÓLNE ULICE - CZĘŚCI 2.

Lp	Część 2 – opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w sołectwie Gałków Mały Wschód I.	Cena netto (zł)	Cena brutto (zł)
1	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Zagajnikowej.
2	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Zgodnej.
3	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Brzozowej.
4	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Andrzeja.
5	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Letniskowej.
6	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Łąkowej.
7	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Lipowej.
8	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Borowieckiej
9	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Krótkiej.
10	Sprawowanie nadzoru autorskiego nad opracowaną dokumentacją -1 przyjazd projektanta (uwaga: cenę za jeden przyjazd w ramach nadzoru autorskiego należy pomnożyć x 9 przyjazdy i taką kwotę wpisać do tabeli )
Ogółem

3. Na potrzeby przyznania punktów w kryterium kwalifikacje zawodowe i wykształcenie osoby wyznaczonej do realizacji zamówienia, Wykonawca deklaruje, że osoba wyznaczona do realizacji zamówienia posiada wykształcenie wyższe oraz posiada uprawnienia budowlane do projektowania nie krócej niż dwa lata

LP	Imię i Nazwisko	Kwalifikacje zawodowe (posiadane uprawnienia)	Wykształcenie	Data uzyskania uprawnień budowlanych do projektowania
1

4. Informujemy, że wybór oferty będzie prowadzić*/nie będzie prowadzić* do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i w zakresie następującego rodzaju towaru lub usługi............ …................................................................., których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, a ich wartość wynosi.............................zł (bez kwoty podatku).

5. Wykonawca oświadcza, że przy realizacji zamówienia nie będzie*/będzie* korzystał z pomocy firm podwykonawczych.

Nazwa firmy podwykonawcy (o ile są znane)	Zakres prac zamierzony do zlecenia podwykonawcy

* niepotrzebne skreślić

6. Informujemy, że jesteśmy (zaznaczyć właściwe)
☐ małym przedsiębiorstwem
☐ średnim przedsiębiorstwem
☐ żadne z powyższych
w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2006 r. poz. 1829)

7. „OŚWIADCZAMY, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.**

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

** W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

8. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogólnymi warunkami zamówienia i innymi dokumentami postępowania, nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)

Zamawiający: Gmina Koluszki	Załącznik nr 1 część 3
ul. 11 Listopada 65
95 - 040 Koluszki

FORMULARZ OFERTOWY (składany do oferty)

Nazwa i adres Wykonawcy:.............................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................................
Numer telefonu/fax........................................................................................................................................................... e-mail:..............................................................................................................................................................................

1. Oferujemy wykonanie zamówienia na:
„Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w Gminie Koluszki.”
CZĘŚĆ III obejmuje: Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego
w sołectwie Gałków Mały Wschód II, w ulicach:

1) ulica Zacisze na odcinku około 500 m,

2) ulica Smugowa na odcinku od ulicy Marysieńki, koło 500 m,

3) ulica Parkowa na odcinku od ulicy Łódzkiej, około 300 m,

4) ulica Okrzei na odcinku od ulicy Łódzkiej do ulicy Kolejowej, około 600m,

5) ulica Kolejowa na odcinku od ulicy Towarowej do ulicy Mickiewicza, około 600 m,

6) ulica Stawowa na odcinku od ulicy Miłej do ulicy Okrzei, około 200 m,

7) ulica Miła na odcinku od ulicy Kolejowej, około 700 m,

8) ulica Towarowa na odcinku od ulicy Kolejowej do ulicy Łódzkiej, około 650 m,

9) ulica Mikołaja na odcinku około 200 m,

za cenę:

netto:..........................................................................................................................................................................

słownie:…...................................................................................................................................................................

brutto:........................................................................................................................................................................

słownie:…...................................................................................................................................................................
2. FORMULARZ CEN NA OPRACOWANIE DOKUMENTACJI PROJEKTOWEJ NA POSZCZEGÓLNE ULICE - CZĘŚCI 3.

Lp	Część 3 – opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w sołectwie Gałków Mały Wschód II.	Cena netto (zł)	Cena brutto (zł)
1	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Zacisze.
2	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Smugowej.
3	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Parkowej.
4	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Okrzei.
5	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Kolejowej.
6	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Stawowej.
7	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Miłej.
8	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Towarowej.
9	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Mikołaja.
10	Sprawowanie nadzoru autorskiego nad opracowaną dokumentacją -1 przyjazd projektanta (uwaga: cenę za jeden przyjazd w ramach nadzoru autorskiego należy pomnożyć x 9 przyjazdy i taką kwotę wpisać do tabeli )
Ogółem

3. Na potrzeby przyznania punktów w kryterium kwalifikacje zawodowe i wykształcenie osoby wyznaczonej do realizacji zamówienia, Wykonawca deklaruje, że osoba wyznaczona do realizacji zamówienia posiada wykształcenie wyższe oraz posiada uprawnienia budowlane do projektowania nie krócej niż dwa lata

LP	Imię i Nazwisko	Kwalifikacje zawodowe (posiadane uprawnienia)	Wykształcenie	Data uzyskania uprawnień budowlanych do projektowania
1

4. Informujemy, że wybór oferty będzie prowadzić*/nie będzie prowadzić* do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i w zakresie następującego rodzaju towaru lub usługi............ …................................................................., których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, a ich wartość wynosi.............................zł (bez kwoty podatku).

5. Wykonawca oświadcza, że przy realizacji zamówienia nie będzie*/będzie* korzystał z pomocy firm podwykonawczych.

Nazwa firmy podwykonawcy (o ile są znane)	Zakres prac zamierzony do zlecenia podwykonawcy

* niepotrzebne skreślić

6. Informujemy, że jesteśmy (zaznaczyć właściwe)
☐ małym przedsiębiorstwem
☐ średnim przedsiębiorstwem
☐ żadne z powyższych
w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2006 r. poz. 1829)

7. „OŚWIADCZAMY, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.**

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119
z 04.05.2016, str. 1).

** W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

8. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogólnymi warunkami zamówienia i innymi dokumentami postępowania, nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)

Zamawiający: Gmina Koluszki	Załącznik nr 1 część 4
ul. 11 Listopada 65
95 - 040 Koluszki

FORMULARZ OFERTOWY (składany do oferty)

Nazwa i adres Wykonawcy:.............................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................................
Numer telefonu/fax........................................................................................................................................................... e-mail:..............................................................................................................................................................................

1. Oferujemy wykonanie zamówienia na:
„Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w Gminie Koluszki.”
CZĘŚĆ IV obejmuje: Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego
w sołectwie Gałków Mały Zachód, w ulicach:

1) ulica Krawiecka na odcinku od ulicy Wojska Polskiego do ulicy Łódzkiej, około 900 m,

2) ulica Północna na odcinku od ulicy Łódzkiej do ulicy Kolejowej, około 500 m,

3) ulica Ogrodowa na odcinku od ulicy Łódzkiej do ulicy Wojska Polskiego, około 1000 m,

4) ulica Akacjowa na odcinku od ulicy Łódzkiej do lasu, około 900 m,

5) ulica Cicha na odcinku od ulicy Łódzkiej do lasu, około 800 m,

6) ulica Sportowa na odcinku od ulicy Łódzkiej do ulicy Kolejowej, około 500 m,

7) skrzyżowanie ulicy Wojska Polskiego i ulicy Łódzkiej,

8) ulica Łódzka na odcinku od ulicy Wojska Polskiego przez as do Justynowa, wzdłuż projektowanej ścieżki rowerowej,
za cenę:

netto:..........................................................................................................................................................................

słownie:…...................................................................................................................................................................

brutto:........................................................................................................................................................................

słownie:…...................................................................................................................................................................
2. FORMULARZ CEN NA OPRACOWANIE DOKUMENTACJI PROJEKTOWEJ NA POSZCZEGÓLNE ULICE - CZĘŚCI 3.

Lp	Część 4 – opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w sołectwie Gałków Mały Zachód.	Cena netto (zł)	Cena brutto (zł)
1	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Krawieckiej.
2	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Pólnocnej.
3	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Ogrodowej.
4	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Akacjowej.
5	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Cichej.
6	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Sportowej.
7	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego skrzyżowania ul. Wojska Polskiego i Łódzkiej.
8	Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia ulicznego w ulicy Łódzkiej.
9	Sprawowanie nadzoru autorskiego nad opracowaną dokumentacją -1 przyjazd projektanta (uwaga: cenę za jeden przyjazd w ramach nadzoru autorskiego należy pomnożyć x 8 przyjazdy i taką kwotę wpisać do tabeli )
Ogółem

3. Na potrzeby przyznania punktów w kryterium kwalifikacje zawodowe i wykształcenie osoby wyznaczonej do realizacji zamówienia, Wykonawca deklaruje, że osoba wyznaczona do realizacji zamówienia posiada wykształcenie wyższe oraz posiada uprawnienia budowlane do projektowania nie krócej niż dwa lata

LP	Imię i Nazwisko	Kwalifikacje zawodowe (posiadane uprawnienia)	Wykształcenie	Data uzyskania uprawnień budowlanych do projektowania
1

4. Informujemy, że wybór oferty będzie prowadzić*/nie będzie prowadzić* do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i w zakresie następującego rodzaju towaru lub usługi............ …................................................................., których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, a ich wartość wynosi.............................zł (bez kwoty podatku).

5. Wykonawca oświadcza, że przy realizacji zamówienia nie będzie*/będzie* korzystał z pomocy firm podwykonawczych.

Nazwa firmy podwykonawcy (o ile są znane)	Zakres prac zamierzony do zlecenia podwykonawcy

* niepotrzebne skreślić

6. Informujemy, że jesteśmy (zaznaczyć właściwe)
☐ małym przedsiębiorstwem
☐ średnim przedsiębiorstwem
☐ żadne z powyższych
w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2006 r. poz. 1829)

7. „OŚWIADCZAMY, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.**

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119
z 04.05.2016, str. 1).

** W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

8. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogólnymi warunkami zamówienia i innymi dokumentami postępowania, nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)

Zamawiający: Gmina Koluszki	Załącznik nr 2

ul. 11 Listopada 65

95 - 040 Koluszki

Wykonawca:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy
(składane do oferty)

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Budowa placów zabaw na terenie Gminy Koluszki, prowadzonego przez Gminę Koluszki oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu.

…………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

, w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

…………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. …………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

Zamawiający: Gmina Koluszki	Załącznik nr 3

ul. 11 Listopada 65

95 - 040 Koluszki

Wykonawca:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy
(składane do oferty)

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Budowa placów zabaw na terenie Gminy Koluszki, prowadzonego przez Gminę Koluszki, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp.

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust. 5 pkt 1-2 i 4 - 8.

…………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..…………………...........………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. …………………………………………

pieczątka i podpis wykonawcy

(osoby uprawnionej)

Załącznik nr 4

.........................................

(pieczęć firmowa Wykonawcy)

Lista podmiotów należących do tej samej
grupy kapitałowej/informacja o tym, że wykonawca nie należy do grupy kapitałowej

Zgodnie z art. 24 ust. 5 pkt 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Budowa placów zabaw na terenie Gminy Koluszki, informuję, że: nie należę/należę1 do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych.
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy
z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015, poz. 184 ze zmianami):2

Lp.	Nazwa podmiotu	Adres podmiotu

1 niepotrzebne skreślić

2 wypełnić w przypadku należenia do grupy kapitałowej,

Zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy Pzp wykonawca w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o których mowa w art. 86 ust. 5 ustawy, przekazuje zamawiającemu oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp. Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiazania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji
w postępowaniu o udzielenie zamówienia

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)

UWAGA:

- Podpisuje każdy wykonawca składający ofertę. W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się
o zamówienie, niniejsze oświadczenie składa każdy z wykonawców w imieniu swojej firmy.

Załącznik nr 5

....................................................

(pieczęć firmowa Wykonawcy)

WYKAZ USŁUG
(Wykaz składany będzie tylko przez Wykonawcę, którego oferta zostanie oceniona
jako najkorzystniejsza)

Lp	Zleceniodawca	Nazwa przedmiotu zamówienia. - minimum dwa zadania polegające na sporządzeniu dokumentacji projektowej budowy oświetlenia ulicznego polegającego na montażu minimum 10 słupów oświetleniowych napowietrznych, każda usługa.	Data wykonania	Miejsce wykonania	Wartość robót brutto

Z załączeniem dowodów określających, czy usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)

Uwaga:

- Wykonawca, który będzie polegał na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, zobowiązany jest do przedłożenia pisemnego zobowiązania tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia;

Załącznik nr 6

.........................................

(pieczęć firmowa Wykonawcy)

WYKAZ OSÓB

KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA
(Wykaz składany będzie tylko przez Wykonawcę, którego oferta zostanie oceniona
jako najkorzystniejsza)

Lp	Imię i nazwisko osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia	Kwalifikacje zawodowe (posiadane uprawnienia)	Wykształcenie	Zakres wykonywanych czynności	Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami (umowa o pracę, umowa zlecenie, zobowiązanie itp.)
1
2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Data	Pieczęć i podpis Wykonawcy (osoby uprawnionej)

Uwaga:

Wykonawca, który będzie dysponował osobami innych podmiotów, zobowiązany jest do przedłożenia pisemnego zobowiązania innych podmiotów do udostępnienia tych osób na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.