Załącznik nr 1 do S.I.W.Z.

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

o wartości szacunkowej poniżej progów ustalonych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Prawo zamówień publicznych

Dane dotyczące Wykonawcy:

Nazwa.........................................................................................................................................

Siedziba......................................................................................................................................

Nr telefonu/faks...........................................................................................................................

nr NIP..........................................................................................................................................

nr REGON..................................................................................................................................

adres e- mail: ............................................................................................................................

(jeśli Wykonawca posiada)

Dane dotyczące Zamawiającego

Gmina Koluszki

ul. 11 listopada 65

95-040 Koluszki

Zobowiązania Wykonawcy:

Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia tj. zadanie pn.: „Budowa placu zabaw na terenie Ośrodka Sportu i Rekreacji w Koluszkach przy ul. Zajnikowej 11” za kwotę:

wartość netto..............................................

słownie: ......................................................................................

podatek (VAT 23%) …...............................

słownie: …...................................................................................

wartość brutto..............................................

słownie: ......................................................................................

Oświadczam, że: zapoznałem się ze SIWZ wraz z załącznikami oraz uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy na ustalonych tam warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

Oświadczam, że akceptuję wzór umowy, stanowiący zał. nr 2 do SIWZ.

Termin płatności: zgodnie z umową.

Oświadczam, że udzielam na przedmiot zamówienia …………..……miesięcznego okresu gwarancji i rękojmi, liczonego od dnia podpisania protokołu odbioru końcowego bez uwag.

Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej

Nazwisko, imię ....................................................................................................

Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax. ........................................................

Zakres*:

- do reprezentowania w postępowaniu

- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy

Oświadczam, że przedmiot zamówienia wykonam osobiście/z udziałem podwykonawcy/ów.*

*niepotrzebne skreślić

Wykaz części zamówienia, której wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcy: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Powstanie obowiązku podatkowego u Zamawiającego.

Wykonawca informuje, że wybór oferty będzie*/nie będzie* prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług w zakresie następującego rodzaju towarów i usług …................................................................ których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, a ich wartość wynosi ….................... (bez kwoty podatku)

*niepotrzebne skreślić

11. Wykaz osób z ramienia Wykonawcy do kontaktu z Zamawiającym:

.................................................................................................

.................................................................................................

12. Uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.

13. Zastrzeżenie Wykonawcy:

Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................

14. Informujemy, że jesteśmy (zaznaczyć właściwe)

 małym przedsiębiorstwem

 średnim przedsiębiorstwem

 żadne z powyższych

w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2006r. poz. 1829)

15. Inne informacje Wykonawcy:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

_________________________________________

imię i nazwisko Wykonawcy, miejscowość i data

OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU OSÓB NA PODSTAWIE UMOWY O PRACĘ

Oświadczam, że osoby wykonujące wskazane przez Zamawiającego czynności w zakresie realizacji zamówienia, zatrudnione są na podstawie umowy o pracę, jeżeli wykonanie tych czynności polega na wykonywaniu pracy w sposób określony w art. 22 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2018r. poz. 108);

zapoznaliśmy się z wymogami Zamawiającego odnośnie zatrudnienia przez Wykonawcę lub Podwykonawcę osób wykonujących czynności w zakresie realizacji zamówienia na podstawie umowy o pracę, określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej zasadami postępowania.

______________________________________

imię i nazwisko Wykonawcy, miejscowość i data

Załącznik nr 3 do S.I.W.Z
Nazwa Wykonawcy: ................................................................
Adres / siedziba : ......................................................................

Oświadczenie wykonawcy dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania

składane na podstawie art. 25 a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych
Oświadczenie składane do oferty

Na potrzeby prowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego
pn. ,,Budowa placu zabaw na terenie Ośrodka Sportu i Rekreacji w Koluszkach przy ul. Zagajnikowej 11” prowadzonego przez Gminę Koluszki oświadczam, co następuje:
1) Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt. 12- 22 Ustawy*

2) Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust. 5 pkt. 1-2, 4-8 Ustawy.*

3) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ..Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 Ustawy podjąłem następujące środki naprawcze* …………………………………………………….…………………

4) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………..…
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.*

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

*- niepotrzebne skreślić

…………….……. (miejscowość), dnia ………………… ……….……………………………
podpisy ( z pieczątkami imiennym lub czytelne
imieniem i nazwiskiem) osób upoważnionych
do występowania w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 4 do S.I.W.Z

Nazwa Wykonawcy: ................................................................
Adres / siedziba : ......................................................................

Oświadczenie wykonawcy dotyczące spełniania warunków udziału
w postępowaniu składane na podstawie art. 25 a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych
Oświadczenie składane do oferty

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ,,Budowa placu zabaw na terenie Ośrodka Sportu i Rekreacji w Koluszkach przy ul. Zagajnikowej 11” prowadzonego przez Gminę Koluszki oświadczam, co następuje:

1) Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu zgodnie z art. 22 ust. 1 pkt.2) Ustawy określone przez zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu i Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

2) Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów ( jeśli dotyczy).
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu i Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………….

..………………………………………………………………………………………………………………w następującym zakresie: …………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………………… ……….……………………………
podpisy ( z pieczątkami imiennym lub czytelne
imieniem i nazwiskiem) osób upoważnionych
do występowania w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 5 do S.I.W.Z.
Nazwa Wykonawcy: ......................................................................................................
Adres / siedziba : ...........................................................................................................

Oświadczenie Wykonawcy dotyczące przynależności do grupy kapitałowej zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych.

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ,,Budowa placu zabaw na terenie Ośrodka Sportu i Rekreacji w Koluszkach przy ul. Zagajnikowej 11” prowadzonego przez Gminę Koluszki oświadczam, co następuje:

1) Oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej *.

2) Oświadczam, że należę do grupy kapitałowej *
Jednocześnie składam następującą listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:

Lp.	Nazwa podmiotu	Adres podmiotu
1.
2.
...

* niepotrzebne skreślić

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………………… ……….……………………………
podpisy ( z pieczątkami imiennym lub czytelne
imieniem i nazwiskiem) osób upoważnionych
do występowania w imieniu Wykonawcy

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Informacja w sprawie terminu złożenia oświadczenia przez Wykonawcę.
Zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy Pzp Wykonawca, w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp, przekazuje zamawiającemu oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w treści niniejszego oświadczenia.
Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
Uwaga: Oświadczenie podpisuje każdy z wykonawców składających ofertę. W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców w imieniu swojej firmy.

Załącznik nr 6 do S.I.W.Z.

Wykonawca: …..........................................................................................................................
Adres: …....................................................................................................................................
Telefon: ….................................................................................................................................
WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH
(wykaz składany będzie tylko przez Wykonawcę, którego oferta zostanie
oceniona jako najkorzystniejsza)

Lp	Podmiot na rzecz którego robota została wykonana	Nazwa zadania, miejsce wykonania, rodzaj wykonanych robót	Wartość brutto wykonanych robót	Daty wykonania /rozpoczęcie –zakończenie /pełne daty dd/mm/rrrr/

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne
z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………………… ……….……………………………
podpisy ( z pieczątkami imiennym lub czytelne
imieniem i nazwiskiem) osób upoważnionych
do występowania w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 7 do S.I.W.Z.
Nazwa Wykonawcy:
Adres :
tel / fax :

Wykaz osób, skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego
( wykaz składany będzie tylko przez Wykonawcę, którego oferta zostanie
oceniona jako najkorzystniejsza ).

Imię i Nazwisko	Zakres uprawnień budowlanych	Informacja o podstawie dysponowania tymi osobami
Dysponowanie bezpośrednie / potencjał podmiotu trzeciego**

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne
z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………………… ……….……………………………
podpisy ( z pieczątkami imiennym lub czytelne
imieniem i nazwiskiem) osób upoważnionych
do występowania w imieniu Wykonawcy